اعتباردهی و اعطای مجوز برای اقدامات آرامبخشی کودکان
مقدمه
اقدامات آرامبخشی کودکان یک فعالیت بالینی با ریسک بالا است که در بیمارستان‌های شامل بخش مراقبت از کودکان به وفور انجام می‌گیرد. کمیسیون مشترک و مراکز مرتبط با مراقبتهای پزشکی و خدمات کمک درمانی (CMS)1 ریسک نهان موجود در آرامبخشی فرایندی را تشخیص داده و از نهادهای مراقبت و سلامت خواسته است که مدل‌هایی برای آرامبخشی برقرار کنند که موجب ارتقای ایمنی و رفاه بیماران میگردد [1، 2]. برای حفظ روال اعطای مجوز، بیمارستانها موظف هستند که اظهاریه کمیسیون مشترک در خصوص احراز کفایت پزشکان و افراد کارآمد در زمینه ارام‌بخشی را رعایت کنند: «افرادی که اقدامات آرامبخشی را در سطح متوسط یا عمیق انجام می‌دهند، شایسته و واجد شرایط هستند و کفایت لازم برای مدیریت و کمک به بهبود بیماران، در هر سطحی از آرامبخشی و نیاز به بیهوشی را اعم از عمدی و یا ناخواسته دارا می‌باشند…»[3] برای اطمینان از انجام صحیح اقدامات آرامبخشی، بیمارستانها باید یک فرایند دقیق و تعریف شده برای اعتبار بخشی و اعطای مجوز و تعیین چهارچوب حوزه اقدامات آرامبخشی داشته باشند که صرفا برای افرادی که در این زمینه کفایت لازم را دارند به کار گرفته شود.
در دهه اخیر، نقش افرادی که تخصص غیربیهوشی2 دارند در تامین اقدامات آرامبخشی برای کودکان بطور چشمگیری رشد پیدا کرده است. افراد با تخصص غیر از بیهوشی اینک بیش از 80% از اقدامات آرامبخشی را طبق داده‌های ارسال شده به کنسرسیوم تحقیقات آرامبخشی کودکان (PSRC)، انجام داده‌اند؛ که این کنسرسیوم یک گروه همیاری متشکل از موسساتی است که به شکل آینده‌نگرانه داده‌های مرتبط با موارد آرامبخشی کودکان را گردآوری می‌نماید [4 – 6]. در مجموع، این افراد با تخصص غیربیهوشی در حوزه آرامبخشی کودکان، یک گروه متنوع از افراد را تشکیل می‌دهند که از سطوح مختلفی از آموزشهای رسمی، تحصیلات و تجربه در زمینه اقدامات آرامبخشی برخوردار می‌باشند.
استانداردهای مرتبط با اقدامات آرامبخشی کودکان در موسسات درمانی، معمولا مطابق با دستورالعمل‌هایی توسعه یافته‌اند که توسط نهادهایی همچون جمعیت متخصصان بیهوشی امریکا (ASA)3، کالج امریکایی پزشکان اورژانس (ACEP)4، آکادمی امریکایی پزشکان کودکان (AAP)5، کمیسیون مشترک و CMS برقرار شده‌اند، که برای این منظور تجارب و تخصص خود را در زمینه آرامبخشی کودکان به کار گرفته‌اند [1، 2، 7-9]. این دستورالعملها بمنظور استانداردسازی اقدامات آرامبخشی در نظر گرفته شده اند و کارآمدی و شایستگی افراد مشغول در این گونه اقدامات را شفاف‌سازی می‌نمایند. مسئولیت تعریف و پیاده‌سازی فرایندهای اعتباردهی و اعطای مجوز به افراد، بر عهده بیمارستانها است و طبق اظهاریه کمیسیون مشترک بایستی به صورت «یک فرایند بیطرفانه و مبتنی بر شواهد و مدارک» انجام شود [10]. موارد مشخص شده برای افراد فعال در این زمینه شامل گذراندن دوره‌های آموزشی مبتنی بر مهارت برای ارزیابی وضعیت بیمار قبل از اعمال اقدامات آرامبخشی، انجام عملیات آرامبخشی، نظارت بر وضعیت بیمار حین انجام این اقدامات، نجات بیمار قرار گرفته در سطح عمیقتری از آرامبخشی از آنچه برنامه ریزی شده بود، و بازیابی بیماران در مرحله بعد از آرامبخشی می‌باشد [1، 3، 7 – 9]. با وجود این دستورالعمل‌های پیشنهادی، فرایند بکار رفته توسط بیمارستانها برای اعتبار دهی و اعطای مجوز به افراد فعال در زمینه آرامبخشی، یکسان صورت نمیگیرد [11-13]. بلکه تشخیص کارآمدی افراد توسط بیمارستانها برای تعیین چارچوب و اعطای مجوز انجام این اقدامات، از موسسه‌ای به موسسه دیگر تفاوت چشمگیر دارد [11]. در نتیجه، یکی از چالش‌های اساسی که موسسه‌های سلامت و درمان در زمینه اقدامات آرامبخشی با آن مواجه هستند، ایجاد و تثبیت یک فرایند منسجم و دقیق است که به شکل واضحی، آموزش، تحصیلات و تجربیات لازم برای احراز کارآمدی و شایستگی افراد در این زمینه را مشخص کند.
این فصل، فرایند اعطای مجوز برای مجاز نمودن افراد مستقل و متخصصان مددکار در حوزه سلامت (بعنوان مثال، پرستاران حرفه‌ای، کمک پزشکان) برای انجام اقدامات آرامبخشی در سطح متوسط و عمیق بر روی کودکان مورد بحث و تشریح قرار خواهد گرفت [1]. آرامبخشی مینیمم، یک فعالیت بالینی با ریسک-پایین است که بطور مشخص نیازمند به مجوزهای ویژه نمی‌باشد و در بحث این فصل گنجانده نخواهد شد. آرامبخشی سطح متوسط و عمیق، بطور کلی آرامبخشی یا اقدامات آرامبخشی نامیده خواهد شد، مگر آنکه خلاف آن تصریح شود. با توجه به نوع فرایندها و وضعیت آگاهی کودکان خردسال و نوپا، آشکار شده است که هدف «آرامبخشی سطح متوسط» قابل دستیابی نیست، زیرا اکثر بیمارانی که در این رده سنی قرار دارند نیاز به سطحی از آرامبخشی دارند که عمیق تلقی میگردد. همچنین افرادی که در این زمینه فعالیت دارند، بطور معمول هنگامیکه از اصطلاح آرامبخشی سطح متوسط استفاده می‌کنند، در واقع آرامبخشی سطح عمیق را فراهم می‌نمایند. با در نظر گرفتن این مسائل، ترجیح ما آن است که از عبارت اقدامات آرامبخشی استفاده کنیم، بدون آنکه تلاش کنیم میان سطوح مختلف آن تمایز قائل شویم.
در بخش اول این فصل به تشریح فرایند عمومی اعطای مجوز و تاییدیه توسط موسسه‌های سلامت و مراقبت برای اعضای کادر پزشکی و تعیین چارچوب مجوزهای درمانی خواهیم پرداخت. بخش‌های بعدی، موضوع دوره‌های آموزشی مبتنی بر مهارت را برای اقدامات آرامبخشی، تاجاییکه مرتبط با دریافت مجوز اقدامات آرامبخشی کودکان است، مورد بررسی قرار خواهد داد. در اولین بخش از این بخشها، مهارتهای ادراکی، فکری-حرکتی و رفتاری که مبنای مهارتهای آرامبخشی را تشکیل میدهد، تعریف خواهیم کرد و به دنبال آن مبحثی در زمینه مهارتهای مشخص آرامبخشی ارائه خواهیم کرد. در بخش بعدی، انواع آموزش، تحصیلات، و تجارب مورد نیاز موسسات درمانی هنگام تایید صلاحیت افراد فعال در این زمینه برای اعطای مجوز انجام اقدامات آرامبخشی مورد بحث و بررسی قرار خواهد گرفت. بسیاری از موسسات فرایند اعطای مجوز برای اقدامات آرامبخشی را بر اساس دوره‌های آموزشی فرد مورد نظر انجام می‌دهند (بعنوان مثال، فعالیت در بیمارستان در مقایسه با بخش مراقبتهای ویژه (ICU) کودکان، پزشک در مقایسه با متخصص بیهوشی کودکان). در چنین شرایطی ممکن است آرامبخشی سطح متوسط توسط افراد فعال در بیمارستان6 عرضه شود، درحالیکه آرامبخشی سطح عمیق تنها توسط یک پزشک اطفال ICU، پزشک اورژانس اطفال، یا متخصص بیهوشی اطفال انجام شود. با این حال، هدف این فصل آن نیست که مقررات مرتبط با این فعالیت‌ها را اعمال نماید، بلکه هر موسسه‌ای بایستی ابزارهایی برای تعیین صلاحیت و اعطای مجوز به شکل مناسب به کادر درمانی خود تشکیل دهد. روشهای به کار رفته توسط موسسه‌های درمانی برای ارزیابی مهارتهای آرامبخشی مورد بررسی قرار گرفته و به دنبال آن مبحثی در راستای ارزیابی اقدامات حرفه‌ای متمرکز (FPPE)7 ارائه خواهد شد که توسط کمیسیون مشترک طرح‌ریزی شده است. در بخش انتهایی خلاصه‌ای از فرایند اعتبار دهی و اعطای مجوز در این زمینه، ارائه خواهد شد.
تایید صلاحیت و اعطای مجوز
تایید صلاحیت8 فرایندی است که طی آن، بیمارستانها شایستگی اعضای کادر درمانی خود را گردآوری کرده و مورد بازبینی قرار می‌دهند، و یکی از گام‌های اولیه در اعطای مجوزهای پزشکی به حساب می‌آید. تایید صلاحیت از اهمیت فوق‌العاده‌ای برخوردار است، همانطور که نهادهای تنظیم مقررات و اعتبارسنجی همچون کمیسیون مشترک و CMS سازمانهای درمانی و مراقبت و سلامت را ملزم ساخته‌اند که یک فرایند رسمی تایید صلاحیت را اتخاذ نمایند [1، 2]. فرایند تایید صلاحیت معمولا در آیین‌نامه‌های داخلی برای کادر درمانی یا نظایر آن تعریف می‌شود، و معیارهای به کار رفته برای عضویت و مجوزهای درمانی را بر اساس صلاحیت‌های افراد تصریح می‌نماید (بعنوان مثال، نوع فعالیتهای افراد، مجوزهایی که در حال حاضر دارا می‌باشند، تحصیلات و دوره‌های آموزشی گذرانده، گواهی‌نامه‌های بورد تخصصی) [14]. به این ترتیب، تایید صلاحیت، بعنوان مبنایی برای تخصیص افراد و اعطای مجوزهای درمانی به افراد فعال در حوزه سلامت و مراقبت عمل می‌کند [15].
تایید صلاحیت فرایندی است که توسط سازمانهای مراقبت و سلامت برای اعطای مجوزهای درمانی به افراد برای انجام سرویس‌های مشخص درمانی و انجام روالهای تعریف شده به کار گرفته می‌شود. معیارهای اعطای مجوز در یک حوزه معین از خدمات، مبتنی بر سطح مهارت افراد در آن حوزه می‌باشد. در پایین‌ترین سطح، یک بیمارستان، دوره‌های آموزشی رسمی، تحصیلات و تجربه افراد را پیش از تعیین سطح مهارت آنها و اعطای مجوز در نظر می‌گیرد. تعیین چارچوب و حوزه مجوزها بر اساس مهارتهای افراد، یکی از مهمترین کارکردهایی است که یک موسسه می‌تواند برای ارتقای ایمنی بیماران ترتیب دهد. موسسه‌های درمانی موظف هستند که شایستگی‌های لازم را تعریف کنند و روشهای تشخیص مهارت افراد در انجام وظایف و روالهای مد نظر را مورد ارزیابی قرار دهند. کمیسیون مشترک و CMS بیمارستانها را ملزم نموده است که یک فرایند رسمی بیطرفانه و مبتنی بر شواهد و مدارک را برای اعطای مجوزها و ارزیابی آنها به کار گیرد [1، 2]. استاندارد کمیسیون مشترک 2013 عنوان می‌نماید که: «بیمارستان تعیین کننده مهارت‌هایی است که از کارکنان خود برای مراقبت و درمان بیماران و ارائه خدمات به آنها، انتظار دارد» [16]. کمیسیون مشترک همچنین تصریح می‌نماید که «بیمارستان از روشهای ارزیابی معینی برای تعیین مهارت افراد استفاده می‌کند» [17].
در حالیکه موسسه‌های سلامت و مراقبت می‌توانند هر تعداد از روشهای مطرح شده برای تعیین شایستگی افراد و تعیین حوزه مجوزهای اعطا شده را به کار ببرند، رهیافت اعطای مجوز پایه9 به یکی از مرسوم‌ترین و ترجیح‌داده شده‌ترین روشها در این زمینه تبدیل شده است [15]. اعطای مجوز پایه فرایندی است که در آن، یک هسته مرکزی از مجوزها به یک فرد مشخص اعطا میگردد، که این فرد با توجه به رزیدنسی یا فلوشیپ موفقیت آمیز برای انجام این مجموعه از وظایف شایسته تشخیص داده می‌شود. بعنوان مثال، پزشک‌های که دارای یک فلوشیپ در حوزه مراقبتهای ویژه کودکان (PCCM) هستند، به شکل اتوماتیک دارای مجوزهای مرکزی در تعدادی از فعالیتهای درمانی و روالهای اجرایی در ICU می‌باشند، از جمله مراقبت از کودکان با بیماری‌های حاد و تهدیدآمیز، شروع و مدیریت روالهای به کار رفته در تنفس از طریق دستگاه، قراردادن سوند در سیاهرگها.
افراد می‌توانند همچنین مجوزهای مربوط به برخی روالها و فعالیتهای بالینی و درمانی ویژه را درخواست کنند که در مجموعه مجوزهای پایه آنان گنجانده نشده است. روالها و خدمات موجود در این دسته از اقدامات، اغلب بخشی از آموزش رسمی و تحصیلات افراد در دوره‌های رزیدنسی و برنامه‌های فلوشیپ آنان نمی‌باشد. مجوزهای ویژه خارج از مجموعه مجوزهای مرکزی، تخصصی‌تر محسوب شده و دارای ریسک بالاتر و نیازمند تحصیلات، آموزش و تجربه بیشتر و گسترده‌تر می‌باشند. مجوزهای مرتبط با اقدامات آرامبخشی سطح متوسط و عمیق اغلب تحت این دسته‌بندی قرار می‌گیرند. صرف نظر از اینکه یک موسسه از فرایند اعطای مجوزهای پایه استفاده کند یا نکند، تعیین چارچوب مجوز فعالیتهای آرامبخشی سطح متوسط و عمیق (اقدامات آرامبخشی) ممکن است نیازمند مستنداتی باشد که نشان دهنده مهارتهای آرام بخشی و آموزشهای اضافه بر سازمان و تجربه در این زمینه است.
تعریف صلاحیت‌ها جهت آرامبخشی و مهارتهای پایه آرامبخشی
تعریف جامع و منسجمی برای تعیین چارچوب مهارتهای درمانی که همه جنبه‌های مختلف فعالیتهای بالینی را دربربگیرد، وجود ندارد [18]. طبق یکی از تعاریف مرسوم، مهارتهای درمانی عبارت است از تجمیع دانش و مهارتهای ادراکی، فکری-حرکتی و اقدامات تاثیرگذار برای رسیدن به یک نتیجه مطلوب [19]. مهارتهای ادراکی متشکل از قابلیت‌های فکری از جمله به یاد آوردن واقعیات و درک اطلاعات برای حل مسائل پیچیده را شامل می‌شود [20]. مهارتهای فکری، بستر لازم برای توسعه قابلیت‌های فکری-حرکتی و فعالیتهای تاثیرگذار (رفتاری) را فراهم می‌آورد. قابلیت‌های فکری-حرکتی شامل جنبه‌های مهارتی حرکتی در اقدامات بالینی می‌شود و متشکل از طیفی از کارها است که در شرایط مختلف صورت می‌گیرد و از روالهای ساده تا فرایندهای پیچیده اجرایی را شامل میگردد. جنبه تاثیر گذار اقدامات بالینی مربوط به رفتاری می‌شود که از فرد فعال در این زمینه سر می‌زند و ارزیابی کیفیت آن از سایر موارد دشوارتر تلقی می‌شود. داشتن قابلیت گوش کردن به شکل موثر، برقراری ارتباط و همکاری با سایر افراد فعال در فرایند درمانی، بیماران و خانواده‌های آنها، مثالهایی از مهارتهای تاثیرگذار به شمار می‌روند. اهمیت مهارتهای تاثیرگذار، مانند برقراری ارتباط بسیار چشمگیر است، همانطور که فاحش‌ترین خطاهای گزارش شده به کمیسیون مشترک به عدم برقراری ارتباط بین اعضای تیم درمان مرتبط بوده است [21]. سرانجام آنکه، داشتن مهارت بستگی به پیش‌زمینه فعالیت‌ها دارد، زیرا به قابلیت‌های یک فرد برای انجام ماهرانه یک روال یا اقدام بالینی برای تعداد مشخصی از بیماران در یک حوزه معین، و در یک موقعیت یا شرایط خاص مربوط می‌شود [18، 22-24]. کمیسیون مشترک این نکته را تصریح می‌نماید: «هنگامیکه یک بیمارستان، مهارتهای خاصی را تعریف می‌کند، بایستی نیازمندیهای مربوط به جمعیت بیماران، انواع فرایندهای صورت گرفته، شرایط یا بیماری‌های قابل رسیدگی توسط آنها، و نوع تجیهزات بکار رفته در آنها را مد نظر قرار دهد» [25]. اعلام آنکه یک فرد حائز مهارت در انجام اقدامات آرامبخشی است، به این معناست که وی قادر است مهارتهای ادراکی، فکری-حرکتی و رفتاری خود را به شکل ایمن و موثر برای تحقق آرامبخشی در محیط فعالیت خود، به کار گیرد. این جنبه از اقدامات آرامبخشی، در مجموع پایه لازم برای دستیابی به مهارت آرامبخشی را تشکیل میدهد (شکل 11 – 1) و در بخش‌های آتی با جزئیات بیشتری مورد بررسی قرار خواهد گرفت.
مهارتهای ادراکی، فکری-حرکتی، و رفتاری برای آرامبخشی: پایه مهارتهای آرامبخشی
انجام ایمن و موثر اقدامات آرامبخشی کودکان نیازمند تعدادی از مهارتهای ادراکی، فکری-حرکتی و رفتاری است. گزارش‌های موارد اضطراری10 توسط Cote و دیگران با تشریح شرایط پیچیده سیستمی برای آرامبخشی و داده‌های مرتبط با موارد عملی آرامبخشی توسط PSRC اطلاعات دقیقی در مورد انواع مهارتهای لازم برای افراد فعال در حوزه آرامبخشی فراهم می‌نماید [4-6، 26-28]. در گزارش Cote و دیگران، تحلیل 95 مورد بحرانی مرتبط با آرامبخشی، که به اداره غذا و دارو و کنوانسیون تنظیم مجموعه داروها11 ایالات متحده گزارش شده است، ارتباط بین عملکرد فرد مسئول و نتیجه اقدامات آرامبخشی را روشن می‌کند [26، 27]. نتایج ضعیف، شامل مرگ یا آسیب دائمی به سیستم عصبی مربوط می‌شد به عدم دانش کافی فرد درگیر در فرآیند آرامبخشی، عدم داشتن مهارتهای فنی، و عدم آگاهی (رفتاری) از انجام ایمن و موثر اقدامات آرامبخشی. بخش عمده‌ای از ناکارآمدی شامل عملکرد ضعیف در برآورد ریسک قبل از اقدامات آرامبخشی، فقدان دانش تخصصی در زمینه داروشناسی آرامبخشی و اندازه‌گذاری دارو، دانش ناکافی و استفاده ناکارآمد از نظارت بر آرامبخشی، عدم پاسخ مناسب به اطلاعات مانیتورینگ (نظارت)، و بازیابی ناقص و عدم کفایت در فرایند اتمام و ترخیص می‌شد. در برخی موارد، ارزیابی نادرست از عمق آرامبخشی و فقدان مهارتهای احیا (شکست در احیا و نجات) منجر به نتایج ضیف شده بود، بویژه هنگامیکه آرامبخشی در محیطی غیربیمارستانی انجام شده بود [26]. به خطر انداختن سیستم تنفسی در بیش از 80% از موارد، اولین رویداد مشاهده شده بود. این یافته‌ها، اهمیت درک تاثیرات دارویی آرامبخشها بر روی دهانه نای و نیروی راه‌انداز تنفس را آشکار می‌نماید، و نیز نیاز به تفسیر اطلاعاتی که مستقیما از مشاهده وضعیت بیمار و دستگاه‌های نظارت (مانیتورینگ) حاصل می‌شوند (بعنوان مثال، سنجش اکسیژن اشباع شده در خون (پالس اکسیمتری) و سنجش غلظت دی اکسید کربن در بازدم (کاپنوگرافی)).
شکل 11 – 1
پایه‌های صلاحیت: مهارتهای ادراکی، فکری-حرکتی، و رفتاری
PSRC یک پایگاه داده ملی در مقیاس وسیع از تقریبا 30 برنامه آرامبخشی در ایالات متحده را عرضه می‌نماید که در آن ده‌ها هزار مورد از آرام‌بخشی‌های عملی ثبت شده‌اند. داده‌های منتشر شده توسط PSRC شایع‌ترین وضعیت‌های اضطراری ناشی از اقدامات آرامبخشی و مهارتهای رفتاری و فکری-حرکتی لازم برای مدیریت این وقایع را به روشنی نشان میدهد [4، 5، 28]. با آنکه وضعیت‌های جدی مرتبط با آرامبخشی ندرت رخ می‌دهند، اما وقایع نامطلوب که پتانسیل تبدیل به یک تهدید جدی را دارند، بطور معمول رخ می‌دهند، بویژه هنگامیکه پروپوفول12 به عنوان داروی آرامبخش اصلی به کار رفته باشد [4]. شایع‌ترین وضعیت نامطلوب حاصل از اقدامات آرامبخشی شامل، از اشباع خارج شدن اکسیژن13 (<90%)، انسداد نای، توقف موقت تنفس14، سرفه، ترشح در مجاری تنفس، و اسپاسم حنجره15بوده است [4، 5، 28]. مهارتهای مداخله در جریان تنفس، حین آرامبخشی نیز چندان دور از انتظار نیست، و شامل دادن اکسیژن، تنظیم مجدد موقعیت مجاری تنفس؛ جلوکشیدن فک16 برای جلوگیری از انسداد نای توسط زبان؛ اکسیژن دهی با ماسک و کیسه اکسیژن؛ تخلیه مجاری تنفس17؛ قراردادن ماسک دهانی، ماسک حفره بینی (نازوفارنکس)، ماسک حنجره‌ای؛ و لوله‌گذاری درون مجاری تنفسی18. در مجموع، هنگامیکه پروپوفول مورد استفاده قرار می‌گیرد، در مقایسه با دیگر آرامبخشها بطور قابل توجهی مداخلات بیشتری در جریان تنفس صورت گرفته است، که نشان میدهد، هنگام انجام اقدامات آرامبخشی عمیق با پروپوفول، سطح بالاتری از مهارتها لازم است [5].
گزارش‌های Cote و دیگران، داده‌های PSRC و دستورالعملها و اظهاریه‌های سازمانهای حرفه‌ی متعدد، شامل ASA، AAP، ACEP، و موسسه ملی سلامت و مراقبت ممتاز19، مهارتهای پیش‌نیاز لازم متشکل از مهارتهای ادراکی، فکری-حرکتی، و مهارتهای اجرایی لازم برای انجام اقدامات آرامبخشی به شکل حرفه‌ای را مشخص می‌نماید [7، 9، 29-34]. نکته قابل توجه، سطح بالای مهارت و مراقبتی است که برای انجام اقدامات آرامبخشی عمیق با استفاده از داروهای تشریح شده در این مقاله، از جمله پرپوفول می‌باشد [31]. جدول 11-1 مهمترین مهارتهای ادراکی و فکری لازم برای انجام آرامبخشی را نشان میدهد. علاوه بر این، مهارتهای رفتاری و فنی لازم برای آرامبخشی در جدول 11 – 2 لیست شده اند. تمامی افرادی که خواهان دریافت مجوز فعالیتهای آرامبخشی سطح عمیق و متوسط هستند، باید حداقل در این حوزه‌ها، مهارتهای، دوره‌های آموزشی و تجربیات لازم را کسب کرده باشند.
مهارتهای پایه برای آرامبخشی
مهارتهای بالینی را می‌توان به شکل قابلیت افراد در بکارگیری قوای ادراکی، فکری-حرکتی، و مهارتهای رفتاری در انجام وظایف یا اقدامات بالینی و دستیابی به نتایج مطلوب تعریف کرد [19]. اقدامات آرامبخشی مجموعه از فعالیتهای بالینی پیچیده و چندجانبه است که در درجات مختلف و با اجزای متفاوت که نیازمند مهارتهای متنوع می‌باشد، انجام می‌گیرد. بعنوان مثال، تعدادی از مهارتها که برای انجام ارزیابی ریسک قبل از اعمال آرامبخشی صورت می‌گیرد (بعنوان مثال، تعیین تاریخچه و سابقه، مهارتهای بررسی فیزیکی)، متفاوت از آنهایی هستند که هنگام وقوع انسداد مجاری تنفسی حین اعمال آرامبخشی به بیمار و بواسطه آن رخ می‌دهند (بعنوان مثال، مهارتهای ارتباطی، رهبری [کار گروهی]). به نحو مشابه، سطوح بالاتری از مهارتهای احیا هنگام انجام آرامبخشی سطح عمیق نسبت به آرامبخشی سطح متوسط مورد نیاز است. بنابراین، عنوان این موضوع که یک فرد حائز مهارت در انجام آرامبخشی است، به این معناست که وی قادر به بکارگیری مهارتهای ادراکی، فکری-حرکتی و رفتاری خود در تمامی جنبه‌های مرتبط با آرامبخشی، در حوزه فعالیتهای کاری خود می‌باشد. به این شکل، مهارت در آرامبخشی نیازمند آن است که فرد بتواند چندین کار مجزا را به شکل کارآمد طی کل فرایند آرامبخشی به انجام برساند.
جدول 11 – 1 مهارتهای ادراکی برای صلاحیت در انجام اقدمات آرامبخشی
مهارتهای ادراکی
(دانش و تواناییهای فکری)
افراد فعال در این زمینه باید قادر باشند تا
• یک رهیافت سیستماتیک برای انجام آرامبخشی به کار گیرند که مشخصه‌های بیمار، روالهای به کار رفته، و گزینه‌های ممکن بعنوان داروهای آرامبخش را در نظر بگیرد.
• تاثیرهای دارویی آرامبخشها را بر روی قطر مجاری بالای تنفسی، و نیروی محرکه تنفس تشریح نمایند.
• فاکتورهای ریسک قبل از آرامبخشی را با معاینه فیزیکی و در نظر گرفتن پیشینه و سابقه بیمار شناسایی نمایند که احتمالا بیمار را با شرایط مرتبط با آرامبخشی مواجه خواهد کرد، بعنوان مثال توقف موقت تنفس در خواب، موارد غیرطبیعی آناتومی در مجرای تنفس، تورم لوزه‌ها، طبقه‌بندی صورت گرفته توسط جامعه متخصصان بیهوشی امریکا (ASA).
• فرایند آماده‌سازی پیش از آرامبخشی را که برای بیمار و فرد مراقب درنظر گرفته شده است، تشریح نمایند که شامل اطلاعات در خصوص اهداف آرامبخشی، تغییرات مورد انتظار در رفتار بعد از انجام آرامبخشی، و ریسک‌های مرتبط با آن، مزایا و گزینه‌های جایگزین می‌باشد.
• مفهوم رضایتمندی آگاهانه و فرایند توقف قبل از عمل (time-out) را تشریح نمایند.
• تجهیزات احیا و نظارت (مانیتورینگ) لازم برای انجام آرامبخشی را لیست نمایند.
• دانش عمیقی از داروشناسی، نشانگرهای بالینی، اندازه‌گیری دارویی، و واکنش‌های دارویی در مورد داروهای آرامبخش مرسوم و بی‌اثرکننده‌های (antagonist) آنها داشته باشند.
• دستورالعمل‌های ناشتا بودن را با توجه به سن برای مواد غذایی جامد و مایعات عنوان نمایند.
• اصول، نشانگرها و ابزارهای زیر جهت نظارت بر گردش خون و تنفس حین اعمال آرامبخشی را تشریح نمایند: فشار خون، نوار قلب، پالس اکسیمتری (سطح اکسیژن اشباع شده در خون)، کاپنوگرافی (میزان دی اکسید کربن در بازدم)، گوشی ضربان‌سنجی نای (pretracheal stethoscope).
• اطلاعات حاصل شده از پالس اکسیمتری (اشباع اکسیژن)، و کاپنوگرافی (میزان و منحنی‌های سطح دی اکسید کربن)، را تفسیر نمایند.
• کارآمد بودن اکسیژن رسانی و تنفس را با مشاهده مستقیم و نظارت بر سیستم تنفس تشخیص دهند.
• آرامبخشی مینیمم، متوسط و عمیق، و بیهوشی عمومی را به شکلی که توسط ASA و آکادمی متخصصان اطفال امریکا مشخص شده است، تعریف نمایند.
• جدی‌ترین شرایط ناخواسته و شناخته شده حاصل از اعمال آرامبخشی را لیست کنند: کاهش اکسیژن از سطح اشباع، انسداد مجراهای بالایی تنفسی، توقف موقت تنفس، سرفه، ترشح در مجاری تنفسی، و اسپاسم حنجره.
• مرسوم ترین اقدامات تنفسی را که می‌توان حین آرامبخشی به کار گرفت مشخص کنند: دادن اکسیژن، تنظیم مجدد موقعیت مجاری تنفس؛ جلوکشیدن فک برای جلوگیری از انسداد نای توسط زبان؛ اکسیژن دهی با ماسک و کیسه اکسیژن؛ تخلیه مجاری تنفس؛ قراردادن ماسک دهانی، ماسک حفره بینی (نازوفارنکس)، ماسک حنجره‌ای؛ و لوله‌گذاری درون مجاری تنفسی
• مفهوم احیا و نجات از سطح آرامبخشی عمیق تر از سطح برنامه‌ریزی شده را تشریح کنند.
• نقش پرسنل را تشریح نموده و تجهیزات لازم در محیط بازیابی پس از آرامبخشی را لیست کنند.
• مراحل بعد از آرامبخشی و نیازمندیهای نظارت (مانیتورینگ) در این زمینه را درک نمایند.
• معیارهای ترخیص بعد از آرامبخشی را به روشنی عنوان نمایند.
جدول 11 – 2 مهارتهای فکری-حرکتی و اجرایی برای صلاحیت در انجام اقدمات آرامبخشی
مهارتهای فکری-حرکتی
(تواناییهای حرکتی (فنی))
افراد فعال در این زمینه باید قادر باشند تا
• تجهیزات احیا و نظارت که مناسب با جثه و سن بیمار باشد را تنظیم و برپا نمایند.
• تجهیزات نظارت را به کار گرفته و رفع اشکال نمایند، از جمله تجهیزات پالس اکسیمتری و کاپنوگرافی
• اکسیژن را از طریق ماسک یا لوله گذاری در بینی اعمال نمایند.
• تخلیه مجاری حلق و بینی (oropharyngeal suctioning) را انجام دهند.
• مهارتهای پایه مرتبط با مجرای هوا را دارا باشند: تغییر موقعیت مجرای هوا، بالا کشیدن چانه، جلو کشیدن فک.
• فشار مثبت و مداوم را در مجاری تنفسی اعمال نمایند.
• هوادهی از طریق کیسه-دریچه-ماسک را انجام دهند.
• ماسک‌های مجرای حلق، مجرای بینی و مجرای حنجره را برای تنفس قرار دهند.
• لوله‌گذاری درون نای (endotracheal tube) را انجام دهند.
• احیای قلبی-ریوی را انجام دهند.
مهارتهای فکری-حرکتی
(تواناییهای رفتاری و گرایش)
افراد فعال در این زمینه باید قادر باشند تا
• به بیماران و خانواده‌های آنان گوش داده و به شکل موثر با آنها ارتباط برقرار نمایند.
• با اعضای تیم آرامبخشی (بیهوشی) به خوبی همکاری کرده و با آنها ارتباط برقرار نمایند.
• ارتباطات داخلی و موثر را میان اعضای تیم آرامبخشی (بیهوشی) ارتقا دهند.
• به عنوان یک عضو تیم، به شکل موثر عمل نمایند.
• به تغییرات در شرایط پزشکی بیمار توجه کرده و به آن حساسیت نشان دهند.
• در صورت وقوع ناپایداری در تنفس یا گردش خون، عملیات نجات و احیا را رهبری نمایند.
کمیسیون مشترک، بیمارستانها را ملزم می‌نماید که مهارتهای افرادی را که به مراقبت از بیماران مشغول هستند، تعیین نماید [16]. دستورالعمل‌های منتشر شده در زمینه آرامبخشی توسط AAP، ACEP، ASA و کمیسیون مشترک مهارتهای عمومی لازم برای انجام آرامبخشی به شکل ایمن و موثر را تشریح نموده است [1، 7-9]. بطور کلی، این دستورالعملها مشخص می‌نمایند که افراد مشغول در فرایند آرامبخشی باید دارای مهارتهای زیر باشند:
1. انجام ارزیابی ریسک پیش از انجام آرامبخشی
2. اعمال داروهای آرامبخش و عوامل بی‌اثرسازی آنها
3. ارزیابی و نظارت بر وضعیت بیمار تحت فرایند آرامبخشی
4. تشخیص و مدیریت شرایط ناخواسته حاصل از آرامبخشی
5. بازیابی و ترخیص بیمار پس از آرامبخشی
تحت این دستورالعملها، مفهوم نجات و احیا مورد تاکید قرار می‌گیرد. کمیسیون مشترک مشخص می‌نماید که افراد فعال در زمینه آرامبخشی بایستی قادر به «نجات بیمار از هر سطحی از آرامبخشی یا بیهوشی حاصل باشند» [3]. افرادی که آرامبخشی سطح متوسط را اعمال می‌نمایند باید قادر باشند که مجاری تنفسی تحت انسداد قرار گرفته یا سطح پایین هوارسانی یا اکسیژن را تشخیص داده و آن را مدیریت نمایند. افرادی که آرامبخشی سطح عمیق را اعمال می‌کنند، باید علاوه بر این بتوانند یک سیستم ناپایدار گردش خون را نیز مدیریت نمایند. جدول 11 – 3 مهارتهای پایه را برای آرامبخشی، با تجمیع موارد عنوان شده توسط ASA، AAP، ACEP و کمیسیون مشترک و CMS، نشان میدهد. نیازمندیهایی که یک موسسه ملزم می‌نماید (یعنی آموزش، تحصیلات، و تجربه) تا مجوز انجام آرامبخشی را اعطا نماید، در بخش بعدی مورد بحث قرار خواهد گرفت. همچنین باید در نظر داشت که از آنجایی که مرز بین آرامبخشی سطح عمیق و متوسط بر اساس داروهای بکار گرفته، نوع فرایند، یا وضعیت بیمار بطور کامل امکان‌پذیر نیست، جدا کردن مهارتهای لازم برای این دو نوع از آرامبخشی توصیه نمی‌شود. نگارنده توصیه می‌کند که افرادی که خواهان انجام آرامبخشی سطح متوسط یا عمیق هستند، تحت عنوان مشترک اقدامات آرامبخشی20
تایید صلاحیت شوند، که از احراز مهارتهای لازم برای انجام فعالیتهای مربوط به آرام‌سازی سطح عمیق اطمینان حاصل می‌نماید. با این حال، برخی موسسه‌ها ممکن است با توجه به آموزشهای صورت گرفته توسط پزشکان، همچنان به جدا کردن این دو دسته از فعالیت‌ها مبادرت نمایند. در این سناریو، با آنکه مهارتهای خواسته شده از افراد فعال در آرامبخشی ممکن است یکسان باشد، اما بکارگیری داروهایی که بطور کلی منجر به آرامبخشی سطح عمیق می‌شوند (یعنی پروپوفول یا کاتامین) در انحصار پزشکانی خواهد بود که بطور ویژه آموزش دیده‌اند، مانند پزشکان اورژانس کودکان، پزشکان بخش مراقبتهای ویژه (ICU) کودکان و متخصصان بیهوشی کودکان.
جدول 11 –3 صلاحیت‌های پایه در انجام اقدمات آرامبخشی کودکان
افراد فعال در این زمینه در حوزه کاری خود به موارد زیر اقدام خواهند کرد
پیش از آرامبخشی
• تعیین سابقه قبلی بیمار پیش از انجام آرامبخشی با تمرکز بر روی این موضوع، و معاینه فیزیکی وی به نحوی که شرایط پزشکی وی را به دقت بررسی کرده و مواردی که بیمار را در معرض خطرات ناشی از آرامبخشی قرار می‌دهند به دقت شناسایی شوند.
• مشاوره به بیمار و آماده‌سازی وی و/یا همراهان قانونی وی، به نحوی که از اطلاعات دریافتی خرسند بوده و در خصوص تاثیرات ، خطرات احتمالی و مزایای آن، و گزینه‌های جایگزین آن به خوبی کسب اطلاع نمایند (رضایتمندی آگاهانه).
• اعضای تیم آرامبخشی (بیهوشی) را آماده‌سازی کرده و در اقدامات آرامبخشی مشارکت دهد، به نحوی که به شکل موثر برنامه مورد نظر برای آرامبخشی (time-out) و نقش هر یک از افراد را مشخص و اطلاع‌رسانی نماید.
حین آرامبخشی
• داروهای آرامبخش را اعمال کرده و به دقت دوز گذاری و نظارت کند، به شکل موثر به نحوی که تاثیرات مطلوب بالینی حاصل شود.
• با دقت و مراقبت، عمق آرامبخشی را برآورد نماید، به نحوی که به تغییرات در سطح مطلوب آرامبخشی به سرعت پاسخ داده شود.
• با دقت وضعیت گردش خون و تنفس بیمار را مورد نظارت قرار دهد، به نحوی که تغییرات در سطح اکسیژن، هوارسانی، و وضعیت گردش خون بلافاصله تشخیص داده شده و به شکلی پاسخ داده شود که تاثیرات ناشی از اقدامات درمانی را ارتقا بخشد.
• به شرایط پیشین به شکل موثر رسیدگی کند، طوری که تغییرات منجر به شرایط حاد ناشی از آرامبخشی به کمترین مقدار برسد.
• بیماری که در حال تغییر به سطح عمیقتری از آرامبخشی (بیهوشی) است را نجات دهد.
پس از آرامبخشی
• با دقت و مراقبت و به شکل سیستماتیک بیمار را بعد از آرامبخشی بازیابی نماید، در یک محیط ساختاریافته که ایمنی و رفاه بیماران (و خانواده‌های آنان) را پشتیبانی می‌کند.
• به بیماران (و خانواده‌های آنان) هنگام ترخیص اطلاع رسانی و پشتیبانی کرده و به آنان در مورد روالهای مرتبط آموزش دهد، به نحوی که آنها در این خصوص آگاهی حاصل کرده و رضایتمند باشند.
دستیابی به مهارتهای مرتبط با آرامبخشی و صلاحیت‌های پایه
دستیابی به مهارتهای مرتبط با آرامبخشی نیازمند آموزش، تحصیلات و تجربه در زمینه آرامبخشی اطفال می‌باشد. سطوح مینیمم مورد نیاز از آموزش و تجربه که یک فرد برای کسب مجوز انجام فرایندهای آرامبخشی نیاز دارد، در بیمارستان‌های مختلف با یکدیگر متفاوت می‌باشد (شکل 11 – 2). در برخی شرایط، نیازمندیهای اعطای مجوز انجام اقدامات آرامبخشی ممکن است بعنوان بخشی از صلاحیت‌های پایه در نظر گرفته شود، که بر مبنای اتمام موفقیت آمیز یک زیر شاخه از تخصص اطفال است که در آن آموزشهای رسمی آرامبخشی، جزئی از برنامه تحصیلی به شمار می‌رود ( بعنوان مثال، پزشک اورژانس کودکان [PEM]، PCCM، شکل 11 – 2، مثال A را ملاحظه کنید). در برخی موسسات همچنان بین صلاحیت‌های لازم برای دو سطح آرامبخشی متوسط و عمیق، تمایز قائل میگردد. بعنوان مثال، آرامبخشی سطح متوسط ممکن است بخشی از صلاحیت‌های پایه برای یک فرد به شمار آید (شکل 11 – 2، مثال A)، در حالیکه تجربه و آموزشهای بیشتری ممکن است برای آرامبخشی سطح عمیق مورد نیاز باشد (شکل 11 – 2 مثال B). Turmelle و دیگران، یک برنامه آموزشی، سه مرحله‌ای را برای بیمارستان‌های اطفال توصیف کرده‌اند که در آن، بکارگیری آرامبخشی با پروپوفول نیازمند بالاترین سطح آموزش (مرحله 3) می‌باشد [35]. مجوزهای انجام آرامبخشی در سطح عمیق همچنین ممکن است به یک گروه خاص از پزشکان منحصر شود. هنگامیکه آرامبخشی، اعم از سطح عمیق یا متوسط، بخشی از برنامه آموزش رسمی افراد نباشد، اکثر موسسات، تحصیلات، تجربه و آموزشهای بیشتری را مطالبه می‌کنند تا مجوز انجام این اقدامات را اعطا نمایند (شکل 11 – 2 مثال B). در بخش بعدی، انواع مختلف آموزشها، تحصیلات و تجربیات لازم برای تایید صلاحیت یک فرد جهت اخذ مجوز انجام اقدامات آرامبخشی مورد بحث قرار خواهد گرفت.
تحصیلات و آموزش رسمی (رزیدنسی یا فلوشیپ)
تخصص‌های مختلف پزشکی اطفال، خارج از حیطه تخصصی بیهوشی، نقش بزرگتری در انجام خدمات آرامبخشی پیدا کرده‌اند، این موضوع بدلیل آموزشهای رسمی آنها، و مشاهده اقدامات آرامبخشی از نزدیک، فقدان نسبی متخصصان بیهوشی اطفال می‌باشد، و همچنین آنکه آرامبخشی اطفال اغلب بخش جدایی ناپذیری از فعالیتهای آنها می‌باشد [36]. پزشکان متخصص مراقبتهای ویژه اطفال، پزشکان PEM، و اخیرا پزشکان بیمارستان‌های اطفال، 3 دسته عمده از زیرشاخه‌های تخصص اطفال غیر از تخصص بیهوشی هستند که به انجام اقدامات آرامبخشی کودکان مبادرت می‌نمایند.
شکل 11 – 2
نیازمندیهای مطالبه شده از سمت موسسه‌ها برای تعیین چارچوب صلاحیت انجام اقدامات آرامبخشی. اعتبارسنجی (credentrialing) یکی از پیشنیازها برای صلاحیت‌های پایه، و صلاحیت انجام اقدامات آرامبخشی می‌باشد. آموزش رسمی در یک حوزه خاص (مثلا، پزشکی اورژانس اطفال) ممکن است در برخی موارد برای اعطای مجوز انجام اقدامات آرامبخشی کفایت کند (مثال A). هنگامی که آموزشهای رسمی کافی نباشد، مهارتهای آموزشی بیشتر و تحصیلات بیشتری مورد نیاز است (مثال B) و ممکن است شامل یک یا چند مورد زیر باشد: مواد آموزشی کتبی، نطق‌های آموزشی، جلسات تعاملی، شبیه‌سازی‌های پزشکی، و تعلیم عملی.
اقدامات آرامبخشی جهت کودکان یک بخش اساسی از فعالیتهای درمانی PEM و PCCM را تشکیل میدهد. پزشکان مراقبتهای حیاتی اطفال و پزشکان PEM همچنین میزان قابل توجهی از آموزش و تجربه در زمینه آرامبخشی بعنوان بخشی از برنامه آموزشی فلوشیپ خود کسب می‌نمایند. آموزش مهارتهای آرامبخشی در واقع از یکی از بخش‌های برنامه آموزشی رسمی در فلوشیپ‌های PEM و PCCM به شمار می‌رود [33، 37، 38]. با تکمیل فلوشیپ، از پزشکان PEM و PCCM انتظار می‌رود که در زمینه اقدامات آرامبخشی به شکل کارآمد عمل نمایند. علاوه بر این، پزشکان PEM و PCCM تجربه و آموزشهای رسمی در زمینه نظارت بر دستگاه گردش خون، مدیریت پیشرفته مجاری تنفسی، و احیای قلبی-ریوی کسب می‌نمایند و همچنین حائز مهارتهای ادراکی و فکری-حرکتی هستند که به شکل مستقیم برای انجام اقدامات آرامبخشی قابل بکارگیری می‌باشد. بواسطه آموزش و تجربیاتی که کسب کرده‌اند، پزشکان PEM و PCCM اغلب صلاحیت کسب مجوز انجام اقدامات آرامبخشی سطح متوسط را بعنوان بخشی از صلاحیت‌های پایه خود دارا می‌باشند، و با مقداری آموزش و تجربه بیشتر صلاحیت انجام اقدامات آرامبخشی سطح عمیق را نیز کسب می‌کنند. در واقع تعدادی از خدمات بسیار موفقیت‌آمیز در حوزه آرامبخشی بر اساس برنامه‌های پزشکی مراقبتهای ویژه یا حیاتی حاصل شده‌اند [28، 39].
پزشکان بیمارستان‌های اطفال در برخی موسسه‌های درمانی، بدلیل قابلیت‌های خود در درمان و مراقبت کودکان در محیط بیمارستان، نقش پررنگ‌تری ایفا می‌نمایند. Turmelle و دیگران، برنامه موفق آرامبخشی مبتنی بر PHM را با استفاده از یک برنامه آموزشی «3-مرحله‌ای آرامبخشی» و با همکاری متخصصان بیهوشی تشریح کرده‌اند [35]. آن عده از پزشکان بیمارستان اطفال که خواستار دریافت مجوز بکارگیری پروپوفول بودند، ملزم به گذراندن بالاترین سطح از آموزشها، یعنی سطح 3 بودند، که شامل داشتن تجربه در بیهوشی اتاق عمل، و 25 مورد بکارگیری پروپوفول تحت نظارت برای آرامبخشی بود. با تحت نظارت قرارگرفتن توسط متخصصان بیهوشی اطفال، پزشکان PHM قادر به بکارگیری موفقیت آمیز پرپوفول برای اقدامات آرامبخشی کودکان بودند [40]. با آنکه پزشکان PHM آموزش رسمی در خصوص آرامبخشی نمی‌بینند، اما تغییرات جدید در صلاحیت پایه بطور ویژه دانش، مهارتها و رفتارهای مورد نیاز برای انجام اقدامات آرامبخشی را در نظر می‌گیرد [41]. بسته به موسسه، زیر شاخه‌های دیگری از تخصص اطفال (بعنوان مثال، متخصصان هماتولوژی اطفال که آرامبخشی سطح متوسط را برای روالهای درمان غدد با ورود به بدن21 انجام می‌دهند) نیز ممکن است مجوز انجام آرامبخشی (معمولا در سطح متوسط) را اغلب برای یک جمعیت خاص از بیماران، دریافت نمایند.
آموزش، تحصیلات و تجربیات بیشتر
هنگامی که تجربیات و آموزشهای رسمی یک شخص مینیمم معیارهای لازم برای دریافت مجوز آرامبخشی یک بیمارستان را برآورده نکند، به آموزش، تحصیلات و تجربیات بیشتر نیاز خواهد بود. در این بخش، روشهایی را تشریح خواهیم کرد که توسط بیمارستانها به کار گرفته می‌شود تا آموزشهای بیشتر برای افراد فراهم گردد، به نحوی که اطمینان حاصل شود که افراد خواهان مجوز انجام آرامبخشی، صلاحیت لازم در این زمینه را دارا هستند. با آنکه هر یک از رهیافت‌های تحصیلی و آموزشی مطرح شده در اینجا مزایا و معایب خود را دارا می‌باشند، برخی موارد را می‌توان تعمیم داد. رهیافت‌های مبتنی بر آموزشهای تعاملی (مانند مباحث موردی، شبیه‌سازی) نسبت به تکنیک‌های آموزشی انفعالی22 (مانند نطق‌های آموزشی) از نظر تغییر رفتارها و عملکرد پزشکان برتر عمل می‌نمایند [42]. تکنیک‌های آموزشی چندگانه نسبت به هر یک از فرمت‌های منفرد آموزشی برتری دارند [43]. روشهای آموزشی شامل شبیه‌سازی می‌توانند تکمیل‌کننده آموزشها و یادگیری‌های حین مراقبت از بیمار (بعنوان مثال یادگیری عملی) باشند، اما جایگزین آنها نخواهند بود [44].
نطق‌های آموزشی و مواد آموزشی کتبی
مواد آموزشی کتبی و نطق‌های آموزشی دانش قابل درک (بعنوان مثال، حقایق علمی) را برای فرد یادگیرنده فراهم می‌نمایند. مواد آموزشی کتبی (بعنوان مثال، متنها، منوالها، سیاست‌گذاری‌ها) این مزیت را دارا هستند که میزان بالایی از حقایق علمی را به شکل چاپی یا آنلاین در اختیار فرد یادگیرنده قرار می‌دهند، که سرعت یادگیری آنها توسط فرد یادگیرنده قابل کنترل می‌باشد [45]. عملا تمام دستورالعمل‌های مرتبط با آرامبخشی که تاکنون منتشر شده‌اند، شامل متن‌هایی هستند که بعنوان مینیمم، فعالیتهای زیر را مورد بحث قرار می‌دهند: ارزیابی ریسک پیش از آرامبخشی، دستورالعمل‌های ناشتا بودن، تعریف سطوح آرامبخشی، داروشناسی آرامبخشها، نظارت بر آرامبخشی، وضعیت‌های نامطلوب حاصل از آرامبخشی و مدیریت آنها، و بازیابی پس از آرام بخشی و معیارهای ترخیص [46 – 50].
نطق‌های آموزشی این مزیت را دارا هستند که می‌توانند حجم بالایی از اطلاعات ادراکی را به فرد یادگیرنده منتقل نمایند، در حالیکه به شکل انعطاف‌پذیری می‌توان آنها را روی یک حوزه مشخص متمرکز نمود. نطق‌ها اغلب به نوعی نسخه «جهت‌دهی شده» مواد آموزشی کتبی هستند، که منعکس‌کننده مهمترین بخش‌های اطلاعات از نگاه فرد تعلیم‌دهنده هستند. نطق‌های آموزشی می‌توانند از طریق رسانه‌های مختلفی به فرد تحت تعلیم ارائه گردد (بعنوان مثال، بطور زنده، صوتی، آنلاین)، با حجم و سرعتی که توسط فرد تعلیم‌دهنده تعیین می‌شود [45]. همانند مواد آموزشی کتبی، نطق‌های آموزشی نیز عمدتا از روشهای انفعالی آموزش محسوب می‌شوند، و نشان داده شده است که نقش محدودی در تغییر واقعی رویکرد و عملکرد پزشکان دارند [42]. نطق‌ها همچنین از مرسوم‌ترین روشهای بکار گرفته شده برای آموزش آرامبخشی هستند و می‌توانند مواردی همچون ارزیابی ریسک پیش از آرامبخشی، داروشناسی آرامبخشها، نظارت بر آرامبخشی، وضعیت‌های نامطلوب حاصل از آرامبخشی و بازیابی پس از آرام بخشی را شامل شوند [49]. این دوره‌های آموزشی با امتحان‌های رسمی شامل تست‌های چند گزینه‌ای خاتمه می‌یابند، که میزان یادگیری و به خاطر آوردن معلومات مرتبط با یک پایگاه دانش به شکل قابل قبول را نشان می‌دهند.
جلسه‌های تعاملی گروه‌های کوچک
آموزشهای مبتنی بر رهیافت‌های تعاملی نسبت به نطق‌های آموزشی و مواد کتبی در ارتقای عملکرد و دانش پزشکان موثرتر واقع می‌شوند [42]. یک مثال، گروه‌های کوچک مباحثات موردی و مبتنی بر مساله‌ها و سناریوهای مشخص است؛ آنها با رتبه‌های بالاتری از مهارتهای ادراکی سر و کار دارند، شامل درک وضعیت، استدلال، و برآورد. جلسه‌های کار عملی نیز ذاتا تعاملی هستند و بطور ویژه برای آموزش مهارتهای حرکتی موثر هستند (بعنوان مثال، تغییر وضعیت قرارگیری مجرای هوا، تنفس دهی با کیسه و ماسک). جلسه‌های تعاملی اغلب شامل ارزیابی‌های مشخص و فیدبک از سمت تعلیم‌دهندگان می‌باشد که می‌تواند موجب ارتقای فکری و استراتژی‌های موثر‌تری در یادگیری شود. دوره آموزشی
پشتیبانی از بیماران پیشرفته اطفال (PALS)23 نمونه خوبی از یک دوره آموزشی تعاملی است که از فیدبک تعلیم‌دهنده بهره می‌گیرد و اغلب، یکی از نیازمندیهای اعطای مجوز انجام آرامبخشی محسوب می‌شود. این دوره‌ها باید به شکل دوره‌های PALS استاندارد باشند که نه تنها شامل بخش‌های مبتنی بر نطق، بلکه همچنین شامل مهارتهای عملی باشند، به صورتی که انجمن بیمارهای قلب امریکا ملزم می‌نماید. دوره PALS از سناریوهای تعاملی مبتنی بر مطالعات موردی استفاده می‌کند که افراد تحت تعلیم را وادار می‌نماید که مهارتهای رفتاری، فکری-حرکتی و ادراکی خود را در موقعیت‌های مختلف احیا و نجات به کار گرفته و مدیریت نمایند [51]. جلسه‌های تعاملی عملی می‌تواند موجب بهبود درک و بکارگیری نظارت (بعنوان مثال کاپنوگرافی) در یک محیط یادگیری مبتنی بر مطالعات موردی شود [50].
شبیه‌سازی پزشکی
McGaghie و دیگران، مفهوم شبیه‌سازی پزشکی را بصورت «فرد، دستگاه یا مجموعه‌ای از شرایط که هدف از آن ارائه [بمنظور آموزش] و برآورد مسائل به شکل حقیقی» تعریف نموده‌اند [44]. شکل‌های مختلفی از شبیه‌سازی وجود دارد، و شامل شبیه‌سازی جزئی وظایف، عمدتا برای آموزش وظایف یا روالهای مشخص (بعنوان مثال، قرار دادن لوله در مجاری)؛ شبیه‌سازی بیمار استاندارد (بعنوان مثال، معاینه‌های بالینی ساختار یافته و بیطرفانه24)؛ و شبیه‌سازی بدن کامل بیمار که از مانکن‌های با سایز انسان استفاده می‌نماید که دارای قابلیت‌های پاسخ فیزیولوژیک به محرک‌ها هستند (دقت بالا) [23، 45]. مانکن‌های شبیه‌سازی دقت بالا با اندازه واقعی بطور خاص در تعلیم سناریوهای موردی و مسئله‌های مشخص به کار می‌روند، که نیازمند تجمیع مهارتهای عملکردی و ادراکی بالاتر (بعنوان مثال، تصمیم‌گیری در شرایط کلینیکی)، و عملکردهای رفتاری (بعنوان مثال کار گروهی) هستند [21، 35]. تا جایی که به این فصل مرتبط است، منظور از شبیه‌سازی، شبیه‌سازی بدن کامل بیمار می‌باشد.
شبیه‌سازی پزشکی به این دلیل توسعه یافت که مشاهده گردید مراکزی که حجم بالاتری از وضعیت‌های خاص را دارا هستند، معمولا نتایج بهتری برای آن وضعیت‌ها حاصل می‌نمایند (مفهومی که رابطه حجم-نتیجه نامیده می‌شود) [52 – 54].
با تولید مجدد و استاندارد وقایع نادر، این انتظار می‌رفت که نتایج برای آن وقایع بهبود یابد. مطالعات بسیاری این گزاره را تایید نموده‌اند؛ در واقع در تعدادی از شاخه‌ها، این کار به یکی از روشهای استاندارد یادگیری تبدیل شده است [55 – 61]. مزیت شبیه‌سازی پزشکی از ارتباط آن با آموزش افراد بزرگسال ناشی می‌شود، که طی آن یک چرخه یا سلسله‌مراتب از آموزش تعیین می‌شود، که از فراگیری دانش مربوطه در شکل‌های اولیه آن از برخی محیط‌های خارجی تا کسب مهارت کامل را شامل می‌شود [62]. شبیه‌سازی با فراهم آوردن یک محیط استاندارد و ایمن که در آن، یک فعالیت مشخص صورت می‌گیرد، می‌تواند به فرد کمک کند که در آن فعالیت، از یادگیری دانش به کسب مهارت دست پیدا کند.
تعدادی از مطالعات نشان میدهد که شبیه‌سازی پزشکی، در آموزش مهارتهای زیر برای متخصصان حوزه سلامت و درمان موثر واقع می‌شود: مهارتهای ارتباطی، مهارتهای فکری-حرکتی، و کسب ویژگی‌های لازم برای انجام اقدامات آرامبخشی [21، 23، 44]. از نکات قابل توجه، اهمیت شبیه‌سازی بدن انسان بر روی آموزش جنبه‌های مختلف مراقبتهای پزشکی در کارهای گروهی است، شامل رفتارهای انطباقی، مهارتهای رهبری گروه و ارتباطات حلقه بسته25 [21]. شبیه‌سازی یک ابزار آموزشی ارزشمند در تعلیم مهارتهای ادراکی، حرکتی و رفتاری برای انجام آرامبخشی به پرسنل فعال در این حوزه به شمار می‌رود [63]. شبیه‌سازی نشان داده است که بطور خاص در اموزش مهارتهای آرامبخشی به پرستاران، تعیین محدودیت های سیستم و افراد بمنظور ارتقای ایمنی، تشخیص کمبودها و ضعف‌های نظارت پالس اکسیمتری در بیمارانی که اکسیژن دریافت می‌کنند، و بهبود عملکرد پزشکان حین انجام آرامبخشی، موثر واقع میگردد [64-67]. Shavit و دیگران، تاثیر گذراندن یک دوره آموزشی مبتنی بر شبیه‌سازی توسط پزشکان را بر روی عملکرد عملی آنان ارزیابی و آن را با پزشکانی که این دوره را نگذرانده‌اند، مقایسه کرده‌اند [67]. دو گروه با استفاده از یک ابزار ارزیابی که رفتار پزشکان را قبل، حین و بعد از اقدامات آرامبخشی برآورد می‌نماید، مورد مقایسه قرار گرفتند. تفاوت‌های چشمگیری بین این دو گروه از نظر رفتارهایی که موجب ارتقای ایمنی بیمار می‌شود، مشاهده گردید.
دوره‌های آموزشی مختلفی اینک توسعه یافته‌اند که آموزشهای مبتنی بر نطق26 را با شبیه‌سازی تجمیع کرده‌اند [49، 66-68]. با درک اهمیت روشهای آموزشی چندجانبه، جامعه متخصصان آرامبخشی اطفال27 یک دوره آموزش متخصصان آرامبخشی ایجاد کرده‌اند که متشکل از مواد درسی، نطق‌های آموزشی، جلسه‌های تعاملی در گروه‌های کوچک، و شبیه‌سازی‌های باکیفیت بالا می‌باشد [49، 69]. شبیه‌سازی‌ها بخش عمده دوره را تشکیل می‌دهند (حدود 60%) و متشکل از جلسه‌های مبتنی بر تجربه، و جلسه‌های مطالعه موردی می‌باشد. جلسه‌های شبیه‌سازی مبتنی بر مهارت، برای تعلیم افراد از نظر تشخیص و مدیریت رویدادهای ناخواسته مرتبط با آرامبخشی می‌باشد، در حالیکه جلسات مطالعات موردی شامل سناریوهای محتمل بوده و از افراد تحت تعلیم می‌خواهد که به ایفای نقش خود در یک کار گروهی بپردازند. میزان رضایتمندی افراد تحت تعلیم در دوره‌های مبتنی بر شبیه‌سازی، معمولا بسیار بالا است، و اکثریت افراد عنوان کرده‌اند که شبیه‌سازی ارزشمندترین بخش از این دوره‌ها می‌باشد، بویژه افرادی که تجربه کمتری در اقدامات آرامبخشی داشته‌اند [49]. اگرچه بخشی از پزشکی مبتنی بر مدارک باقی و پابرجا است، بسیاری از پزشکان و مقامات مسئول معتقدند که شبیه‌سازی بدن انسان، موثرترین تکنیک موجود خارج از محیط‌های طبیعی برای یادگیری مهارتهای لازم جهت کسب صلاحیت انجام اقدامات آرامبخشی است.
تجربیات بالینی و تعلیم حضوری28
بطور نظری، روشهای آموزشی باید قبل یا بطور همزمان با آموزشی صورت گیرد که بطور مستقیم با مراقبت از بیماران همراه می‌باشد. تعداد و نوع اقدامات آرامبخشی تجربه شده معمولا یکی از نیازمندیهای بیمارستانها برای اعطای مجوز انجام این اقدامات به افراد می‌باشد. مبنای بکارگیری تجربه بعنوان یکی از نیازمندی‌ها از آنجا نشات می‌گیرد که طبق تحقیقات در حوزه‌های دیگر، توجه و مراقبت از تعداد بالایی از بیماران، یا انجام تعداد بیشتری از فرایندها، منجر به نتایج بهتری میگردد [14]. علاوه بر این، فعالیت کلینیکی بیشتر در یک حوزه مشخص مانند آرامبخشی، می‌تواند منجر به ارتقای عملکرد کلی تیم شود. این موضوع می‌تواند بطور خاص در موقعیت‌هایی قابل اعمال باشد که پزشکان باسابقه بالای انجام اقدامات آرامبخشی، به یک موسسه جدید وارد می‌شوند. در چنین مواردی، ممکن است بهتر باشد که یک لیست از پیشینه بیماران با نشان دادن اطلاعات جمعیت‌شناختی آنان (مثلا، سن، وزن)، نوع روالها و داروهای به کار گرفته شده، درخواست گردد.
تجربه کلینیکی به همراه نظارت یک فرد تعلیم‌دهنده، بهترین محیط آموزشی را برای یادگیری مهارتهای آرامبخشی فراهم می‌نماید. این شرایط، برای پزشکان، تجربه واقعی و عملی جهت کسب مهارتهای بالاتر ادراکی، فکری-حرکتی و رفتاری را فراهم می‌نماید، که برای تسط بر اقدامات آرامبخشی لازم می‌باشد [45]. تعلیم حضوری یک ابزار آموزشی ویژه و موثر است که بصورت تعاملی انجام می‌شود و فیدبک فرد تعلیم دهنده و برآورد وی از مهارتها را تسهیل می‌نماید. نظارت مستقیم توسط یک پزشک ناظر نیز ایمنی بیمار را ارتقا میدهد، زیرا یک پزشک باتجربه تر در صورت بروز مسائل ایمنی می‌تواند مداخله نماید. با آنکه تعلیم حضوری مزایایی در بر دارد، واقعیت آن است که انجام آن دشوار می‌باشد. زمان محدود پزشک‌ها (بعنوان فرد تعلیم‌دهنده)، انتخاب فرد تعلیم‌دهنده، و حیطه فعالیتهای متفاوت در میان پزشکان ناظر همه موجب دشوار شدن فرایند نظارت می‌شوند [14]. بنابراین، نظرات مستقیم بعنوان یک ابزار آموزشی، بهتر است که برای انتهای دوره آموزشی یک فرد نگه داشته شوند، و تعداد محدودی از فرایندهای آرامبخشی بصورت نظارت شده صورت گیرد؛ و همینطور این کار برای ارزیابی عملکرد و نتیجه مورد استفاده قرار گیرد [35].
ارزیابی مهارتهای آرامبخشی
ارزیابی یکی از بخش‌های مهم آموزشهای پزشکی مبتنی بر مهارت می‌باشد، و یکی از ارکان اصلی تعیین صلاحیت دریافت مجوز اقدامات آرامبخشی به شمار می‌رود. کمیسیون مشترک بر روی این نکته تایید می‌نماید: «بیمارستان از روشهای ارزیابی برای تعیین مهارت افراد در زمینه مورد بررسی استفاده می‌نماید. توجه شود که: روشهای به کار رفته ممکن است شامل گرفتن آزمون، نمایش میزان فراگیری29، یا استفاده از شبیه‌سازی باشد.» [17]. بیشتر فرایندهای ارزیابی بکار رفته برای اعطای مجوز بطور ذاتی نتیجه‌محور30 هستند، با این توضیح که این فرایندها، توانایی افراد در انجام ماهرانه برخی اقدامات یا روالهای مشخص بالینی را مورد ارزیابی قرار می‌دهند [23]. ابزارهای ارزیابی عملکرد قابل تکثیر و منسجم (قابل اتکا) باشند، و مهارتها یا صلاحیت‌های مورد نظر را تست نمایند (اعتبار) [70]. با توجه به ماهیت پیچیده و چندجانبه فعالیتهای بالینی، بیش از یک روش ارزیابی لازم است که به کار گرفته شود، تا مهارتهای پزشکی مورد ارزیابی قرار گیرد. علاوه بر این، کمیسیون مشترک ملزم می‌نماید که «یک فرد با پیش‌زمینه تحصیلی، تجربه و دانش مرتبط با مهارتهای تحت بررسی، بایستی اقدام به ارزیابی مهارتها بنماید» [71].
هرم مهارتها که توسط Miller معرفی شده است، ارزیابی مهارتها را در 4 سطح تشریح می‌نماید. پایه هرم، یعنی «دانسته‌ها» پایین ترین سطح (سطح 1) ارزیابی به شمار می‌رود و هدف آن ارزیابی دانش و حقایق علمی است (بعنوان مثال، امتحان‌های کتبی)؛ بعد از این مرحله، سطح «دانستن چگونگی» است که توانایی بکارگیری دانش در حل مسائل را نشان میدهد [62]. ارزیابی سطح بالاتر از آن، یعنی سطح «نمایش چگونگی»، شامل ارزیابی مهارتهای ادراکی، فکری – حرکتی و رفتاری در یک محیط کنترل شده می‌باشد (بعنوان مثال، شبیه‌سازی بدن کامل انسان). با آنکه دانش و توانایی به کار گیری و نمایش مهارتها در یک محیط مصنوعی، اجزای مهمی از آموزش و ارزیابی محسوب می‌شوند، اما تضمین مهارت و صلاحیت در واقعیت نیستند. در قله هرم، یعنی «انجام» به ارزیابی عملکرد واقعی فرد تحت آموزش در انجام فعالیتهای بالینی، توسط یک آموزش‌دهنده کارآزموده (مراقب) در محیطی که فرد تحت آموزش به کار مشغول است، و در چارچوب سنجش مهارت و صلاحیت وی، پرداخته می‌شود. شکل 11 – 3 چارچوب سلسله مراتبی ارزیابی کلینیکی و کاربرد آن در ارزیابی دانش، مهارتها و صلاحیت‌ها در حوزه آرامبخشی را نشان میدهد. در ادامه مرسوم‌ترین شیوه‌های ارزیابی دانش، مهارتها و صلاحیت‌ها در حوزه آرامبخشی مورد بحث قرار خواهد گرفت.
شکل 11 – 3
بکارگیری سلسله مراتب Miller در ارزیابی صلاحیت و مهارتهای بالینی
برگرفته از: Wass v, Van der Vleuten C, Shatzer J, Jones R، ارزیابی مهارتهای بالینی، Lancet، 2001; 357(9260):945-949، با کسب رضایت از Elsevier
آزمون‌های کتبی
سوالهای چندگزینه‌ای مرسوم‌ترین تست‌های کتبی برای ارزیابی دانش مرتبط با حقایق علمی (دانسته‌ها)، و استدلال‌های پزشکی و تصمیم‌گیری هستند (دانستن چگونگی) [18، 22، 23، 62، 70]. سوالهای چند گزینه‌ای طراحی شده برای ارزیابی به خاطر آوردن واقعیات به شکل کارآمدی قابل انجام، به راحتی قابل تصحیح و بسیار قابل اطمینان هستند. از آن دشوارتر، طراحی سوالهای چندگزینه ای است که مهارتهای بالاتر ادراکی، استنتاج‌های پزشکی و حل مساله (سطح 2 Miller) را مورد ارزیابی قرار می‌دهند [18، 22، 23، 62، 70]. آزمون‌های کتبی را می‌توان برای تست سطوح بالاتر ادراکی طراحی نمود، به این ترتیب که ابتدا یک سناریو پزشکی مطرح شده و به دنبال آن تعدادی سوال بمنظور نحوه قضاوت و استدلال پزشکی پرسیده می‌شود. سوالهای چند گزینه‌ای بطور مکرر برای ارزیابی مهارتهای ادراکی در حوزه آرامبخشی به کار می‌روند، و یک امتیاز مینیمم را برای پاس کردن فراهم می‌نمایند [49]. با این حال، آزمون‌های کتبی ممکن است به نظر غیرطبیعی و بسیار دور از فعالیتهای کلینیکی دیده شوند [19]. این آزمونها همچنین قادر به ارزیابی مهارتهای فکری حرکتی مورد نیاز برای انجام اقدامات آرامبخشی نیستند، و به سختی می‌توان آنها را برای ارزیابی نگرش‌های مهم افراد، همچون مهارتهای ارتباطی و کار گروهی، به کار گرفت [22، 23]. علاوه بر این، تست‌های کتبی بسیار کمی توسط موسسه‌های مجزا تحت تحلیل محتوا و تحلیل درستی (اعتبار) سوالها قرار گرفته اند. بنابراین، روشهای ارزیابی دیگری لازم است تا ارزیابی متقاضیان و تخمین این که تا چه حد قادر به انجام اقدامات بالینی در حضور یک بیمار هستند، به شکل بهتری انجام شود.
شبیه‌سازی پزشکی
شبیه‌سازی پزشکی بعنوان یک ابزار ارزیابی مهارتهای ادراکی، فنی و رفتار افراد، دارای مزایایی می‌باشد. شبیه‌سازی موجب پدید آوردن یک محیط واقعی قابل تکثیر می‌شود که می‌توان آن را برای ارزیابی اهداف آموزشی مشخص، تنظیم نمود. آزمون مبتنی بر شبیه‌سازی را می‌توان به نحوی طراحی کرد که برخی مهارتهای مشخص را هدف قرار دهد، که در موقعیت‌های واقعی کلینیکی رخ میدهد (بعنوان مثال، تغییر موقعیت مجاری تنفسی، در پاسخ به انسداد مجاری بالایی تنفس، تشخیص دلایل سطح پایین اکسیژن31). شبیه‌سازی بویژه در ارزیابی عملکرد فرد تحت آموزش در بروز وقایع غیرمعمول که هنگام تعلیم عملی و حضوری ممکن است رخ ندهد، ارزشمند می‌باشد. شبیه‌سازی پزشکی مبتنی بر مطالعه موردی یا مساله‌های مشخص، بویژه در ارزیابی کارکردهای فکری سطح بالاتر مفید می‌باشد (بعنوان مثال، تحلیل، حل مساله، تصمیم‌گیری)، و نیز در ارزیابی مهارتها در فرایندهای خاص (مانند هوا دهی از طریق کیسه هوا – ماسک). شبیه‌سازی پزشکی همچنین یک ابزار قدرتمند در ارزیابی کارکردهای موثر، از جمله ارتباط با بیمار و خانواده‌های آنان، کار گروهی، و همکاری با دیگر متخصصان حوزه سلامت و مراقبت به حساب می‌آید [23، 65]. تعلیم‌دهندگان می‌توانند عملکرد افراد تحت آموزش را در برخی سناریوهای موردی مشخص (مانند انسداد مجاری تنفسی بالایی در اثر آرامبخشی)، از نظر کارکردهای ادراکی معین (مانند تشخیص انسداد مجاری تنفسی بالایی) و از نظر مهارتهای حرکتی (جابجا کردن موقعیت مجاری تنفسی)، مورد ارزیابی قرار دهند [49]. Blike و دیگران از شیبه‌سازی پزشکی برای ارزیابی عملکرد پرسنل و سیستم در نجات بیماران از وضعیت‌های ناخواسته حاصل از آرامبخشی استفاده کرده‌اند [65].
ارزیابی مستقیم فعالیتهای بالینی: ارزیابی‌های چندامتیازی32 و نظارت
نظارت33
نظارت، ارزیابی عملکرد افراد را در شرایط واقعی مورد ارزیابی قرار میدهد، و معمولا شامل یک دوره تعریف شده و تعداد مشخصی از موارد می‌باشد. مشاهده و ارزیابی توسط یک ناظر کارآزموده امکان ارزیابی مستقیم از عملکرد را در تمامی مراحل و جنبه‌های مرتبط با آرامبخشی را امکان‌پذیر می‌نماید. شاخص‌های عملکرد که در دیگر روشها به سختی قابل ارزیابی هستند (بعنوان مثال، تعامل با بیماران و خانواده‌های آنها، ارتباط با دیگر اعضای کادر درمانی، کار بعنوان عضوی از گروه) خصوصا با نظارت همخوانی دارند [23]. نظارت همچنین می‌تواند تعاملی و سازنده بوده و فیدبک ارزشمندی از سمت فرد آموزش‌دهنده را فراهم نموده و یادگیری را ارتقا دهد. ارزیابی‌های ساختاری با استفاده از چک‌لیست و توسط یک پزشک ناظر می‌توانند به اندازه موارد مبتنی بر یک بیمار استاندارد، معتبر باشند. از مشکلات نظارت می‌توان از جمله، شخصی بودن ارزیابی (احتمال تاثیر نظر شخصی) در صورت غیرساختاری بودن، تفاوت در فرایند ارزیابی در بین پزشکان ناظر، و عدم امکان بازتولید سناریوهای پزشکی که فرد آموزش‌دهنده قصد ارزیابی آنها را دارد، را نام برد.
موسسه‌های مختلفی عملکرد تحت نظارت در تعداد مشخصی از فرایندها را در روال ارزیابی خود به کار گرفته‌اند (بعنوان مثال، 25 مورد آرامبخشی با پروپوفول) [35]. دلایلی وجود دارد که چرا عملکرد افراد در فرایندهای آرامبخشی، بطور خاص با اهداف فرایند نظارت همخوانی دارد. آرامبخشی یک فعالیت محدود بالینی است که از گام‌های مجزایی تشکیل شده است (یعنی، مراحل پیش از آرامبخشی، حین آرام بخشی و پس از آرامبخشی)، که می‌توان آنها را به شکل مجزا یا یکباره باهم مورد ارزیابی قرار داد. در نتیجه، تعهد زمانی برای فرد ناظر می‌تواند نسبتا به خوبی تعریف گردد. اقدامات آرامبخشی همچنین شامل حوزه‌هایی از مهارت است که در تمامی مواجهه‌های این فرایند، ظاهر می‌شود (بعنوان مثال، برآورد ریسک پیش از آرامبخشی). نظارت بر عملکرد یک فرد در انجام آرامبخشی، محدودیت‌هایی دارد، درست همانند نظارت مستقیم در آموزش. پزشک ناظر ممکن است نتواند پاسخ فرد تحت ارزیابی را به وضعیت‌های ناخواسته حاصل از آرامبخشی، مشاهده نماید (بعنوان مثال اسپاسم حنجره)، زیرا این وقایع احتمال رخ دادن پایینی دارند. نظارت همچنین نیازمند یک تعهد زمانی از سمت پزشکان ناظر می‌باشد.
ارزیابی چند امتیازی (360 درجه)
نظرسنجی و ارزیابی توسط اعضای تیم کلینیک (بعنوان مثال کارکنان بخش پرستاری مراقبت آرامبخشی)، همکاران، و بیماران و خانواده‌های آنها می‌تواند اطلاعات ارزشمندی در خصوص مهارتهای بین‌فردی شخص، توانایی کار گروهی، و رفتار حرفه‌ای کلی فراهم نماید [23]. این برآوردها با آنکه به صورت یک ابزار روتین ارزیابی در عملکرد آرامبخشی به کار گرفته نمی‌شوند، اما پتانسیل بالایی برای تامین اطلاعاتی دارند که در روشهای دیگر ارزیابی قابل حصول نیستند. بطور خاص، این برآوردها نشان می‌دهند که یک شخص تا چه حد می‌تواند به خوبی با دیگر اعضای حرفه‌ای در محیط کاری خود همکاری داشته باشد.
ارزیابی حرفه‌ای متمرکز و اعطای مجدد مجوز34
مجوزهای اولیه، در عمل موقت و مشروط هستند و موسسه‌ها ملزم هستند که یک روال مشخص برای نظارت بر عملکرد پزشکان در یک بازه زمانی مشخص داشته باشند. فرایند FPPE یک فرایند جاافتاده و مرسوم توسط کمیسیون مشترک است که موسسه‌ها را ملزم می‌نماید اطمینان حاصل نمایند که یک فرد جدید در این زمینه (یا فردی که قبلا سابقه فعالیت داشته اما مجوزهای جدیدی درخواست کرده است) دارای کفایت و صلاحیت انجام فعالیت‌هایی است که مجوز آن را درخواست کرده است [14]. بنا به اظهار کمیسیون مشترک، FPPE «یک دوره محدود زمانی است که طی آن، سازمان عملکرد تخصصی افراد را تعیین و مورد ارزیابی قرار میدهد» [72]. فرایند ارزیابی توسط موسسه تعریف شده و ممکن است شامل هر تعداد از مکانیزم‌های ممکن اعم از نظارت، بازنگری توسط همکاران35، و ارزیابی چند امتیازی باشد [72]. فرایند FPPE معمولا شامل تمامی مجوزها، از جمله آرامبخشی، می‌شود و بنابراین ملاکی از عملکرد کلی فرد در یک موسسه می‌باشد. تمدید مجوزها هر دو سال یکبار رخ میدهد، و همچون مجوزهای اولیه، نیازمندیهای متفاوتی در بیمارستان‌های مختلف دارد. معیارهای مشخصی اغلب به کار می‌رود و ممکن است شامل مستندسازی تعداد مینیممی از فرایندهای آرامبخشی و داده‌های حاصل از آن، از جمله وقوع وضعیت‌های بحرانی باشد.
خلاصه
اقدامات آرامبخشی برای کودکان یک فرایند درمانی پیچیده و با ریسک بالا است. موسسه‌ها باید دارای یک روال رسمی مبتنی بر شواهد جهت اعطای مجوزهای انجام این اقدامات باشند، که تنها به افراد شایسته و با صلاحیت اجازه انجام این فعالیتهای آرامبخشی را بدهد. موسسه‌های مجزا مسئول تعریف نیازمندیهای مرتبط با این صلاحیت‌ها برای افرادی هستند که خواهان دریافت مجوز انجام اقدامات آرامبخشی می‌باشند. آموزش رسمی و تجربه، مبنای تایید صلاحیت افراد فعال در این زمینه را تشکیل میدهد، که ممکن است به تنهایی برای اعطای این مجوزها کافی باشد یا نباشد. هنگامی که یک موسسه، تحصیلات و آموزشهای رسمی یک فرد را به تنهایی کافی نمی‌داند، چندین روش برای تامین تجارب و آموزشهای جدید، موجود می‌باشد. تکنیک‌های آموزشی متعدد نسبت به آموزشهای منفرد برتری دارند، و بایستی با یک یا چند روش ارزیابی عملکرد خاتمه یابند. خارج از محیط‌های بیمارستانی، شبیه‌سازی پزشکی جامع‌ترین روش برای آموزش مهارتهای لازم ادراکی، فکری-حرکتی و رفتاری جهت انجام فرایندهای آرامبخشی محسوب میگردد. در محیط‌های واقعی آرامبخشی، بطور ایده‌ال باید آموزش و ارزیابی در یک تیم صورت گیرد، که فرد متقاضی در آن فعالیت آرامبخشی را انجام میدهد.
